Mazy – 21 janvier 2018

Date :
Dimanche 21 janvier 2018

Lieu :
Salle « La Bulle »
rue de la croix rouge
Bossière

Départ à 10h

Contact :
Cleve Mikael
michael_cleve@yahoo.fr
0497/814.198

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 19/01/2018 16:00.

Circuit
 Grand parcours Petit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi abandonner les droits d'images, sans préjudice des mesures d'exécution, qui doivent encore être prises dans le cadre du « Décret de la Communauté française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Batis
Florence
Poismans
René-pascal
Bodart
Nicolas
Roland
Olivier
Catinus
Youri
Duculot
Jean-michel
Collette
Vincent
De groote
Jacques
Cordier
Jean-claude
Perveux
Olivier
Cornet
Géraldine
Gossiaux
Renan
De groote
Estelle
Van espen
Fabrice
De meulder
Xavier
Mathieu
Thomas
Defreyne
Thomas
Greuse
Dimitri
Defrise
Grégory
Hélin
Francois
Demonseau
Elliot
Demonseau
Nicolas
Dieudonné
Anne
Saingery
Magali
Do
Thibaut
Paul
Romain
Doclot
Frederic
Lefevre
Hugues
Donse
Miranda
Servais
Herve
Gourdin
Matthieu
Legrand
Francine
Lambrechts
John
Simoen
Vincent
Lefevre
Aurelien
Portetelle
Antoine
Lefevre
Aurelien
Portetelle
Antoine
Marroy
Olivier
Van leendert
Christopher
Masson
Céline
Witpas
Anaïs
Mitta
Michael
Pinsmaye
Raymond
Mitta
Michael
Pinsmaye
Raymond
Namurois
Anne-sophie
Mauroy
Marc
Paul
Manu
Tillier
Franck
Paul
Manu
Tillier
Franck
Peeters
Frédéric
Smoos
Augustin
Ravyts
Alain
Vanderhaegen
Samuel
Rio
Julie
Eugene
Guillaume
Riquet
Benjamin
Thiry
Samuel
Soutmans
Laureline
De vroey
Pierre
Theys
Sophie
Piraprez
Manu

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Adyns
Simon
Schlit
Benjamin
Adyns
Simon
Schlit
Benjamin
Bastien
Virginie
Jonckers
Caroline
Bauthier
Christian
Pigeon
Hugues
Buchet
Martin
Buchet
Yanis
Buffet
Kevin
Dellieu
Louis
Cooremans
Véro
Escarmelle
Alexandra
Giambona
Jonathan
Schellebroodt
Roan
Gillion
Mikaël
Hannard
Mathieu
Hayois
Pauline
Malbecq
Florence
Mercken
Kathleen
Mercken
Thierry
Monseur
Charline
Monseur
Jean-marc
Paul
Manu
Tillier
Franck