Soignies – 10 mars 2018

Course de fin du challenge.

Organisation au bénéfice de la maison de repos
« Le bonheur du jour » pour l’achat d’un véhicule.

Date :
Samedi 10 mars 2018

Lieu :
Collège St Vincent
Chaussée de Braine, 22
7060 Soignies

Circuits :
Petit parcours (8 km)
Grand parcours (18 km)

Départ : 14h

Tarifs :
Petit parcours : 10 €
Grand parcours : 12 €

Contact :
Hugues LEFEVRE – 0479/26.96.11
Frédéric DOCLOT – 0497/45.83.15

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 08/03/2018 23:00.

Circuit
 Grand parcours Petit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi abandonner les droits d'images, sans préjudice des mesures d'exécution, qui doivent encore être prises dans le cadre du « Décret de la Communauté française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bauthier
Christian
Pigeon
Hugues
Defrise
Grégory
Hélin
Francois
Defrise
Grégory
Hélin
Francois
Develle
Vivien
Lotten
Carole
Gourdin
Matthieu
Legrand
Francine
Hansoulle
Julie
Lequeux
Gilles
Jamaels
David
Rousseaux
Vincent
Ravyts
Alain
Vanderhaegen
Samuel

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bouhiere
Emmanuel
Decroes
Stephane
Goldberg
Sarah
Hertens
Emmanuel
Lambret
Christelle
Lefebvre
Pascal