Bruxelles (Evere-commune)

dimanche 28 mars 2021

Lieu :
Centre sportif
avenue des anciens combattants 300
Evere

Briefing à 10h30
Départ 1 à 10h45
Départ 2 à 10h50

Distances : 7,5 et 15 km

Tarifs :
Petit parcours : 7€
Grand parcours : 10 €

Contact :
Castelli D.
0498/588.617


Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE58 0910 1060 7179 de la commune d’Evere.
Date limite pour les préinscriptions : 28 janvier à 23h.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d’inscription j’atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d’accident et j’accepte le règlement du challenge, ainsi qu’abandonner les droits d’images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d’exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.


Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Duvivier
Marie
Hertens
Emmanuel
Garcia
Maria
Tielemans garcia
Hugo
Glorieux
Frédéric
Glorieux
Liam alexandre
Karneichik
Vyacheslav
Karneichik
Seraphine
Sohan
Mebarki
Voets
Laurence