Chaumont-Gistoux – 12 novembre 2017

Date :
Dimanche 12 novembre 2017

Lieu :
Centre sportif André Docquier
Avenue du Ronveau, 8
1325 Chaumont- Gistoux

Circuits :
Petit parcours : 10 km
-> Retrait des dossarts à partir de 9h15
-> Départ 10h15
Grand parcours : 17 km
-> Retrait des dossarts à partir de 9h00
-> Départ 10h00

Organisateurs :
– Lionel van Beneden : 0472 79 68 98
– Romain Vanhooff : 0485 24 29 89

Commodités :
Vestiaires, douches, petite restauration, cafétéria, parking.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 10/11/2017 23:00.

Circuit
 Grand parcours Petit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
 Homme Femme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi abandonner les droits d'images, sans préjudice des mesures d'exécution, qui doivent encore être prises dans le cadre du « Décret de la Communauté française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Brieuc
Dehaen
Reinarz
Raphael
De kaesteker
Dominique
De kaesteker
Valentin
Dinsart
Lancelot
Nerincx
Sebastien

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Gillot
Gaëlle
Turlot
Valérie
Plume
Thierry
Tang
Xiaohua
Plume
Thierry
Tang
Xiaohua