Sirault – PromoRunBike

Lieu :
Moulin à papier
Rue Emile Lenoir 97
7332 Sirault

Horaire :

Distances :
Petit parcours :
Grand parcours :

Tarifs :

Contact :
Robinet Paul — 0476/976.420

Date limite pour les préinscriptions : 08/02/2023 23:59.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 (ASBL PromoRunBike) avec noms et prénoms de l’équipe + course en communication.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

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