Ath

samedi 18 décembre 2021

Lieu :
Quai de l’entrepôt
7800 Ath

Horaire :
10h30

Distances :
Petit parcours :
Grand parcours :

Tarifs :
Petit parcours :
Grand parcours :

Contact :
Louvrier Arnaud — 0477/058.055

Date limite pour les préinscriptions : 15/12/2021 23:59.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 (ASBL PromoRunBike) avec noms et prénoms de l’équipe + course en communication.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Je marque mon accord quant au respect des règles sanitaires liées aux conditions sanitaires gouvernementales
OuiNon

Je vous autorise à utiliser les adresses email dans le but d'une communication promorunbike
OuiNon

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Petit parcours