Bruxelles (en forêt de Soignes)

samedi 27 novembre 2021

Le Covid Safe Ticket sera obligatoire pour accéder/participer à l’événement.

Lieu :
Hippodrome de Boitsfort (devant les gradins)
1180 Uccle

Horaire :
9h30 : Accueil
10h40 : Briefing
11h : Départ Grand parcours
11h15 : Départ Petit parcours

Distance :
Petit parcours : 9 km
Grand parcours : 18 km

Tarifs :
Petit parcours :  10€ + 2€ le jour de la course
Grand parcours : 12€ + 2€ le jour de la course

Contact :
Bilal Ghomraoui — 0498/445.648

Date limite pour les préinscriptions : 24/11/2021 23:59.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 (ASBL PromoRunBike) avec noms et prénoms de l’équipe + course en communication.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Je marque mon accord quant au respect des règles sanitaires liées aux conditions sanitaires gouvernementales
OuiNon

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Martin
Arnaud
Massart
Francois
Massart
Francois
Massart
Francois
Stockmans
Francois
Vuye
Thierry

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Emeric
Oldenhove
Oldenhove
Basile