Cerfontaine

samedi 8 janvier 2022

Lieu :
Salle Omnisport “Le Fouery”
Rue du Fouery
5630 Cerfontaine

Horaire :
14h30 : Petit parcours
14h35 : Grand parcours

Distances :
Petit parcours : 8 km
Grand parcours : 16 km

Tarifs :
10€ + Caution dossards 5€

Contact :
Decoux André — 0472/762.032

Date limite pour les préinscriptions : 05/01/2022 23:59.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 (ASBL PromoRunBike) avec noms et prénoms de l’équipe en communication.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Je marque mon accord quant au respect des règles sanitaires liées aux conditions sanitaires gouvernementales
OuiNon

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Petit parcours