Bruxelles (Evere) – PromoRunBike

Dimanche 6 octobre à Bruxelles (1140 Evere) à 9h30(accueil)

X. Sarlet 02 2476388
Complexe sportif d’Evere :

Avenue des Anciens Combattants 300 – 1140 Evere
Départ 15kms : 10h45
7,5kms : 10h50

Date limite pour les préinscriptions : 02/10/2024 23:59.

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 (ASBL PromoRunBike) avec noms et prénoms de l’équipe + course en communication.

Circuit
Grand parcoursPetit parcoursInitiation

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Je m'engage à utiliser un vélo SANS assistance électrique OuiNon(les coureurs utilisant une assistance électrique ne seront pas classés)

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Petit parcours