Grez-Doiceau

samedi 12 octobre 2019

La Nocturne

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Lieu :
Chaussée de Wavre, 341
Grez-Doiceau

Départ à 20h

Distances : 8 et 15,7 km

Tarifs :
Petit parcours : 8 € en préinscription, 10 € le jour-même.
Grand parcours : 10 € en préinscription, 12 € le jour-même.

Contact :
Saublens L.
0475/516.207

 

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 09/10/2019 23:00.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.


Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Benoît
Ralet
De crombrugghe
Antoine
Coppé
Laszlo
Pairon
Thibaut
Dubernard
Margaut
Cuvelier
Jérémy
Lombaert
Mathieu
Verstraeten
Joachim
Ravyts
Alain
Vandehaegen
Samuel
Van ongevalle
Kelly
Bailly
Alexandre

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bayet
Axelle
Langelez
Olivier