Péruwelz

samedi 15 décembre 2018

Péruwelz 15/12/2018

Lieu :
Rue de la Vicairie
7601 Roucourt

Circuits :
Initiation : 5 km [carte]
Petit parcours : 10 km [carte]
Grand parcours : 18 km [carte]

Départ  à 14h.

Tarif :
12€ / équipe
10€ si inscrit au challenge

Contact :
Julien Bonfond
0474/781.980

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 13/12/2018 23:59.

Circuit
Grand parcoursPetit parcoursInitiation

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.

Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bronzi
Bernadette
Lefèvre
Romane
Calonne
Anne-sophie
Leturcq
Fabien
Carlier
Tania
Fostroy
Guillaume
Cochez
Coraline
Funduk
Stéphanie
Droeshout
Betty
Van den buverie
Nele
Droeshout
Betty
Van den buverie
Nele
Martens
Anja
Roesems
Tina
Mortaignie
Laure
Moulin
Justine
Pratte
Axel
Stocke
David

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bronzi
Bernadette
Lefèvre
Romane
Hempte
Sylvie
Verfaille
Margaux
Legrand buscot
Isabelle
Malfère
Robin
Legrand buscot
Isabelle
Malfère
Robin
Locufier
Léon
Pancheri
Stéphanie
Pennel
Manon
Pennel
Arnaud

Initiation

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2