Roucourt

samedi 23 novembre 2019

Le Long du Canal

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Lieu :
IMP de Roucourt

Départ à 14h

Distances : 10 et 18 km

Tarifs :
Petit parcours : 8 € en préinscription, 10 € le jour-même.
Grand parcours : 10 € en préinscription, 12 € le jour-même.

Contact :
Bonfond J.
0474/781.980

 

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 20/11/2019 23:00.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

Coureur 2

Nom

Prénom

Sexe
HommeFemme

Date de naissance

Email

En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.


Equipes préinscrites

Grand parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Bequet
Yannick
Raviart
Sophie
Bequet
Yannick
Raviart
Sophie
Demeure
Nathan
Florizoone
Thomas
Di vaira
Florence
Dupuis
Aurélien
Dusausoit
Eddy
Maes
Joel
Froidure
Nadine
Louette
Frederic
Lamoot
Cédric
Parez
Benjamin
Mathelet
Lise
Beudin
Audric
Mullie
Louise
Martin
Germain

Petit parcours

Nom 1
Prénom 1
Nom 2
Prénom 2
Monti
Nils
Monti
Valentin