Roucourt

samedi 23 novembre 2019

Le Long du Canal

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Lieu :
IMP de Roucourt

Départ à 14h

Distances : 10 et 18 km

Tarifs :
Petit parcours : 8 € en préinscription, 10 € le jour-même.
Grand parcours : 10 € en préinscription, 12 € le jour-même.

Contact :
Bonfond J.
0474/781.980

 

Formulaire de préinscription

Le montant de la préinscription par équipe est à verser sur le compte BE19 0682 1806 4212 de l'ASBL PromoRunBike.
Date limite pour les préinscriptions : 20/11/2019 23:00.

Circuit
Grand parcoursPetit parcours

Coureur 1

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Sexe
HommeFemme

Date de naissance

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Coureur 2

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Prénom

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HommeFemme

Date de naissance

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En remplissant ce bulletin d'inscription j'atteste que je suis en bonne condition physique et apte à la pratique sportive, je décline toute responsabilité du comité en cas d'accident et j'accepte le règlement du challenge, ainsi qu'abandonner les droits d'images ; le port ou non du casque reste de ma seule responsabilité.
Sans préjudice des mesures d'exécution qui doivent encore être prises dans le cadre du « décret de la Communauté Française relatif de la prévention des risques pour la santé dans le sport », je déclare une absence, dans mon chef, de toute contre-indication médicale à la pratique du runbike en compétition.


Equipes préinscrites

Grand parcours

Petit parcours